El abordaje inicial del paciente en estado de shock representa un gran reto, por que, el diagnóstico se puede ver retrasado debido a la implementación de monitoreo invasivo para conocer la gravedad. Existe monitoreo no invasivo, el cual es un parámetro ideal para la perfusión tisular, al ser rápido y fácil de medición, aunque son mayoritariamente cualitativos y podría representar un problema.

La presencia de una perfusión tisular deficiente a pesar de una reanimación adecuada se asocian a peor pronóstico. Así, la normalización de algunos índices de perfusión se han convertido en uno de los objetivos de reanimación en pacientes con shock. Existen biomarcadores de perfusión tisular como lactato sérico y saturación venosa central que pueden traducirse en indicadores de perfusión tisular global.

El Índice de perfusión (IP) parece ser un candidato apropiado para el abordaje inicial del paciente en estado de shock, puesto que puede ser utilizado desde escenarios prehospitalarios a la llegada de la escena con la víctima hasta intrahospitalario durante el abordaje inicial en el área de urgencias.

¿Con qué instrumento se realiza la medición?

Mediante un pulsoxímetro ya sea portátil o conectado en un monitor de signos vitales.

¿Dónde colocar el pulsooxímetro?

El valor más alto de saturación parcial de oxígeno (SpO2) se obtiene en el dedo medio derecho y en segundo lugar en el pulgar derecho, sugerido por los resultados del estudio que comparó la SpO2 por oximetría en ambas manos en voluntarios dominantes diestros, mostraron que tanto el dedo medio derecho y pulgar derecho tienen una significancia estadística mayor que el dedo medio izquierdo.¹  Los sitios más comunes para la medición de StO2 son tenar y frontal. La SpO2 tenar baja durante la reanimación inicial de pacientes politraumatizados se correlaciona con el desarrollo futuro de disfunción multiorgánica.

Fotopletismografía

La fotopletismográfia es el sustento físico en el que se basa el PI, la cual, consta de la emisión de dos espectros de luz: rojo (660nm) – absorbida por la desoxihemoglobina – e infrarojo (940nm) – absorbida por la oxihemoglobina – que pasan a través de los tejidos llegando a un fototransductor encargado de transformar la luz en electricidad. La medició se basa en la diferencia en la absorción de luz entre oxi y desoxihemoglobina.

El sustento fisiológico se base en la diferencia de absorbancia de los espectros de luz existente en dos tipos de flujo identificables. El flujo pulsátil, determinado por el flujo arterial y que varía latido a latido provocando fluctuaciones que a su ves, son un reflejo de la variación existente de volumen sistólico eyectado por el corazón, resultando en una corriente alternante (AC). El otro flujo será uno estacionario o no pulsátil, como consecuencia de la influencia de otras estructuras: hueso, intersticio, venas, este, también determinará un corriente, la cual se denominará continuo (AD).

El cálculo del PI se obtendrá entonces de la siguiente manera:

PI = AC / DC

Observando la fórmula se puede inferir que el PI es el cociente de la interacción entre las variaciones del volumen sistólico en una región específica del cuerpo (ejemplo: lecho ungueal).

Aplicabilidad del PI

Los determinantes de PI son complejos y están interrelacionados, implicando y reflejando la interacción entre características hemodinámicas periféricas y centrales, como el tono vascular y el volumen sistólico.²

Dado que el flujo pulsátil (arterial) es la única parte afectada por la vasoconstricción y la vasodilatación, el PI se ha considerado una medida numérica no invasiva para la perfusión periférica. La PI disminuye en estados de hipoperfusión debido a la disminución del componente pulsátil con un componente no pulsátil constante del flujo sanguíneo³.

En esencia el PI representa el tono vasomotor periférico, por lo que podemos concluir, que cuando tenemos un índice de perfusión disminuido, tenemos vasoconstricción, esto nos dice que el paciente se encuentra en un estado probablemente hipovolémico, mientras un índice de perfusión aumentado nos habla de una vasodilatación, la cual sería útil en pacientes con shock de índole distributivo (neurogénico o séptico).^3,4

En la pantalla el PI% puede variar de .02% la cual nos habla de una fuerza de entrada o de perfusión muy pobre variando hasta el 20% que nos habla de una gran fuerza de entrada.

El uso del PI en pacientes con shock

Al ser un dispositivo con el que mucho del personal hospitalario cuenta lo vuelve fácil de medir este índice en pacientes que ingresen al área de urgencias en los cual el tiempo es valioso, tal como sería un paciente el cual se encuentra en shock hipovolémico, facilitando así su manejo inicial y su mejoría conforme se administra la terapia hídrica o transfusional, sin recurrir a un método invasivo como un catéter venoso central o sonda urinaria.

La capacidad de respuesta a los líquidos se define como la capacidad del ventrículo izquierdo para aumentar su volumen sistólico después de la administración de líquidos. El “reto de líquidos” es uno de los métodos más factibles para detectar la capacidad de respuesta a fluidos. Sin embargo, la principal desventaja  del  reto de líquidos es la necesidad de un monitor de gasto cardíaco en tiempo real para rastrear los efectos hemodinámicos del bolo de líquido. Encontrar un sustituto del gasto cardíaco para rastrear el efecto del bolo de líquido haría que la prueba sea más aplicable sin la necesidad de monitores hemodinámicos avanzados, es aquí donde podremos utilizar el PI.⁴

En el estudio realizado por Hasanin et al 2021 realizado en paciente cursando con choque séptico concluyeron que el valor de corte óptimo de ∆PPI [(PPI después de 200 ml – PPI inicial) / PPI inicial] para la detección de respuesta a líquidos fue un cambio de ≥ 5% respecto al basal (previo al reto). Este valor de corte tiene una sensibilidad del 76% (IC 95%: 0,61 a 0,88) y una especificidad del 80% (IC 95%: 0,52 a 0,95). Además, observaron que ninguno de los otros parámetros utilizados para este mismo fin se modificaron tras la administración de 300 ml de solución cristaloide: lactato, CO2 gap y ScVO2.^3,4

Valores del PI%

Los valores normales varían con la edad; en los recién nacidos a término, la mediana del IP fue de 1.7  en los adultos varió de 0.3 a 10. Comprensiblemente, el choque cálido tendría un PI más alto mientras que el choque frío, un PI bajo. De manera similar, los agentes anestésicos causan vasodilatación, aumento de IP y, por lo tanto, pueden predecir una inducción exitosa. Los estudios neonatales informan de un IP bajo como un fuerte predictor de la gravedad de la enfermedad. Así mismo, los pediátricos con shock tienen un PI significativamente más bajo en comparación con aquellos sin shock.⁵

En pacientes adultos críticamente enfermos, un PI menor de 1.4 es un marcador de hipoperfusión; además, un PI menor de 0.6 es un factor independiente de mortalidad a los 30 días. En pacientes con shock séptico, el PI menos de 0.3 predijeron la necesidad de terapia con vasopresores y menos de 0.2 predijeron mayor mortalidad. En otros escenarios, también se ha descrito la utilidad del PI como la hipotermia terapeútica en contexto de paro cardiorespiratorio extrahospitalario. La disminución persistente del PI se asocia con un resultado desfavorable, así como en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor.³ Sin embargo, debido a las amplias variaciones de los valores normales en voluntarios sanos (de <1% a> 10%), es difícil proponer un valor normal fiable de este parámetro.²

En pacientes en los cuales el índice de perfusión se encontró menor a 1.0 las probabilidades de supervivencia disminuyen con el paso de las horas en la reanimación.

Limitaciones

La PI es una medida no invasiva por lo que resulta de mucha utilidad; sin embargo, necesita oxímetro de pulso especial que podría ser costoso. La PI se caracteriza por una alta asimetría y una gran variabilidad interindividual, al no contar con un consenso de su valor, podría interpretarse su valor de forma errónea; por lo tanto, es más útil en el seguimiento de tendencias para el seguimiento en lugar de utilizarse como una única medida.

Conclusión

El Índice de perfusión (PI) en un dispositivo bien calibrado puede ser una herramienta importante para predecir el estado de shock y de hipoperfusión tisular, sin ser un método invasivo o que requiera de un entrenamiento complejo. Aunque se deben entender los contextos clínicos en los que se encuentren para tener una mejor perspectiva de sus valores de sensibilidad y especificidad.

Referencias:

1. Basaranoglu, G., Bakan, M., Umutoglu, T., Zengin, S. U., Idin, K., & Salihoglu, Z. (2015). Comparison of SpO2 values from different fingers of the hands. SpringerPlus, 4(1). doi:10.1186/s40064-015-1360-5
2. Coutrot, M., Dudoignon, E., Joachim, J., et al. (2021) Perfusion index: Physical principles, physiological meanings and clinical implications in anaesthesia and critical care, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. Volume 40, Issue 6. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2021.100964.
3. Hasanin, A., Mukhtar, A., & Nassar, H. (2017). Perfusion indices revisited. Journal of Intensive Care, 5(1). doi:10.1186/s40560-017-0220-5
4. Hasanin, A., Karam, N., Mukhtar, A.M. et al. (2021) The ability of pulse oximetry-derived peripheral perfusion index to detect fluid responsiveness in patients with septic shock. J Anesth 35, 254–261.. https://doi.org/10.1007/s00540-021-02908-w
5. Ismail, J., Sankar, J. Peripheral Perfusion Index – Magic Wand in Prediction of Shock?. Indian J Pediatr86, 879–880 (2019). https://doi.org/10.1007/s12098-019-03028-w