Resumen

En contexto de paro cardiorespiratorio en paciente con vía aérea avanzada ya instaurada, se plantea la programación del ventilador mecánico, esto nos supone multiples beneficios. En primera, otorgar una ventilación a base de presión positiva. En segundo, una mayor capacidad de respuesta por parte del equipo de reanimacion durante la RCP, al delegar la tarea de vía aérea. Por último pero no menos importante, disminuyendo la aerosolización al tener que desconectar el circuito ventilatorio para conectar a la bolsa autoinsuflable para otorgar las ventilaciones.

La  programación  del  ventilador  mecánico  durante  la  RCP  requerirá de  ciertas  consideraciones,  como  la  modificación  de  las  alarmas programadas  por  defecto,  así  como  la  modificación  del  trigger  entre  otros  parámetros, para  evitar  asincronías  durante  las  compresiones,  mismas  que  podrían  incrementar  la presión  intratorácica,  conllevando  a  una  disminuir  del  retorno  venoso  y  así  disminuyendo las  posibilidades  de  obtener  un  retorno  de  la  circulación  espontánea.

Introducción

La  ventilación  Mecánica  durante  la  RCP  es  tan  eficaz  como  la  ventilación  a  presión positiva  proporcionada  con  una  bolsa  válvula  mascarilla,  esto  debido  a  la  programación de  volúmenes  tidales  acorde  al  peso  ideal  del  paciente,  una  frecuencia  de  ventilación minuto  acorde  a  guías  de  reanimación  vigente,  los  cuales  en  escenarios  de  estrés  no podría  llevarse  a  cabo  de  forma  ideal  por  parte  de  un  proveedor,  ya  que  se  requiere  una retroalimentación  continua  de  estas  intervenciones  las  cuales  no  siempre  se  pueden  obtener  durante  la  ventilación  manual  del  paciente  en  la  RCP.

Programación del Ventilador Mecánico

Modo de ventilación

En  el  modo  de  ventilación  controlado  por  presión,  el  proveedor  puede  controlar  la presión  aplicada  pero  dicha modalidad  corre  el  riesgo  de  no  lograr  los  volúmenes  tidales requeridos  por  el  paciente.  Por  el  contrario,  en  la  ventilación  controlada  por  volumen,  el volumen  tidal  es  programado  pero  se  corre  el  riesgo  de  exceder  los  niveles  seguros  de presión  inspiratoria  máxima.  Aun  que  aun  no  se  han  definido  estudios  clínicos  sobre  el mejor  modo  de  ventilación  mecánica,  se  sugiere  la  programación  controlada  por  volumen¹.

PEEP

Una  PEEP  excesiva  puede  empeorar  el  resultado  de  la  reanimación  cardiopulmonar  debido  al  aumento  de  la  presión  intratorácica,  la  cual  reduce  el  retorno  venoso  y  por tanto  el  gasto  cardiaco¹.  En  un  estudio  realizado  en  roedores  en  el  2009  se  identificó  que  la  aplicación  de  5  CM  H2O  de  PEEP  aumentó  el  área  telediastólica  del  ventrículo izquierdo,  la  oxigenación  sistémica  y  la  capacidad  residual  funcional,  además  de  que durante  la  RCP  no  afectó  negativamente  la  función  sistólica  del  ventrículo  izquierdo.  Por lo  tanto,  una  PEEP  óptima  aun  no  se  ha  establecido².

Sin embargo, se sugiere una PEEP de cero durante la RCP para que no impida el retorno venoso en la fase de retroceso del tórax de la RCP, aunque se necesitan más pruebas de estudios en humanos para apoyarlo. Se puede agregar lo de ZEEP.³

Volumen Tidal

En  la  mayoría  de  los  pacientes  en  paro  cardiorrespiratorio  se  aplican  configuraciones  de ventilación  protectora,  que  incluyen  volúmenes  tidales  bajos,  se  recomienda  volúmenes tidales  de  6  a  7  ml/kg⁴,  el  cálculo  del  peso  del  paciente  se  recomienda  en  base  al  peso ideal,  mismo  que  se  puede  obtener  mediante  a  la  fórmula  establecida  por  la  OMS⁵.

Mujeres  Peso  Ideal  =  talla  (m)²  x  21.5

Hombres  Peso  Ideal  =  talla  (m)²  x  23

Frecuencia Respiratoria

Aún  se  necesita  más  investigaciones  para  explorar  la  mejor  estrategia  de  ventilación mecánica  durante  la  RCP;  sin  embargo  las  tasas  de  ventilación  baja  (10  ventilaciones  por minuto)  son  aplicables  durante  la  ventilación  mecánica  en  la  RCP⁶.  En  los  aspectos destacados  de  las  guías  de  la  Asociación Americana del Corazón  del  2020  para  la  RCP, recomienda  realizar  1  ventilación  cada  6  segundos  (10  ventilaciones  por  minuto)  una  vez llevado  a  cabo  el  manejo  avanzado  de  la  vía  aérea⁷,  por  lo  que  esta  será  la  frecuencia  a programar  durante  la  ventilación  mecánica.

Presión Inspiratoria Máxima (Pmax)

Una presión  alta  en  las  vías  respiratorias  y  el  volumen  corriente  alto  están  asociados  con lesión  pulmonar,  este aumento  rápido  de  la  presión  de  las  vías  respiratorias  se  observa cuando  la  inspiración  se  inició  durante  las  compresiones  torácicas.  Se considera que este aumento repentino  de  la  Pmáx  durante  la  compresión  torácica  es  la  causa  de  una  lesión pulmonar⁸.  Por  lo  tanto,  el  uso  de  un  tubo  endotraqueal  con  un  diámetro  interno  grande durante  la  RCP  evitará  un  aumento  brusco  de  Pmáx  y  esto  puede  reducir  el  riesgo  de una  lesión  pulmonar,  se  recomienda  incrementar  el  umbral  de  alarma  de  alta  presión  a  60cmH2O⁹. Lo máximo tolerable hasta 80 cmH2O.⁴

Relación Inspiración – Espiración (I:E)

En  base  a  las  recomendaciones  actuales  de  la  asociación  americana  del  corazón,  se establece  que  la  frecuencia  de  las  ventilaciones  debe  de  realizarse  a  10  por  minuto,  por lo  que  para  cumplir  con  las  recomendaciones,  el  tiempo  relación  inspiración-espiración debe  de  ser  1:5.

FiO2

Pese  a  que  tiene  una  recomendación  débil,  evidencia  de  certeza  muy  baja.  La  Asociación Americana  del  Corazón  sugiere  usar  la  concentración  de  oxígeno  inspirada  más  alta posible  durante  la  reanimación  cardiopulmonar  (una  FiO2   al  100%)¹⁰.

Se podría agregar como justificación que en este contexto es muy difícil que el alto aporte de oxigeno supere la demanda.

Trigger

El  ajuste  del  trigger  en  el  ventilador  mecánico  a  -20  cmH2O  de  presión  fue  eficaz,  evitando  ciclos  no  deseados (asincronías).  Esto es  de  gran  importancia  desde  que  se  demostró  que  la hiperventilación  durante  la  RCP  puede  conducir  a  presiones  intratorácicas  más  altas, disminución  de  la  presión  de  perfusión  coronaria,  inducen  hipotensión  y  consecuentemente la  muerte.  Dependiendo  de  algunos  de  las  opciones  de  configuración  que  provee  el  panel de  los  ventiladores,  se pueden  desactivar  esta  opción  o  bien  se  puede  establecer  el  trigger por flujo,  el  cual  deberá  ser  modificado  al  parámetro  máximo  que  generalmente  es  de  20 L/min¹¹.

Tabla 1. Resumen de la programación recomendada de un paciente bajo ventilación mecánica en contexto de RCP.

Imagen 1: Programación de ventilador mecánico en paciente masculino de 45 años con peso ideal de 70 kg, talla 1.74 mts. Izquierda: Modo controlado por volumen, Vt: 490 ml (7 ml/kg de peso ideal), PEEP 0 cmH2O, Trigger por flujo 20 L/min, FiO2 100%, frecuencia respiratoria 10 por minuto, Tiempo inspiratorio 1 seg, Relación I:E de 1:5. Derecha: alarma de presión máxima a 60 cmH2O.

Conclusión

Debido  a  las  circunstancias  actuales,  se requiere  optimizar  las  funciones  delegadas  del equipo  de  reanimación,  evitando  la  exposición  de  aerosoles  durante  la  ventilación  asistida, por  lo  que  el  uso  y  programación  del  ventilador  mecánico  para  suplir  esta  función  es  lo ideal.  Si  bien  es  cierto  que  aun  no  hay  evidencia  actual  sobre  la  programación  ideal  del PEEP,  este  mismo  puede  ajustarse  a  ZEEP  (0 cmH2O)  con  la  finalidad  de  mejorar  el retorno  venoso  durante  las  compresiones,  por  lo  tanto,  la  programación  del  ventilador mecánico  y  su  uso  en  la  RCP  es  una  herramienta  que  puede  aplicarse  tanto  en  el  medio prehospitalario  como  en  el  hospital,  dado  que  nos  permite  aprovechar  el  recurso  humano que  pudiese  estar  limitado  en  el  escenario.

Referencias

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